20 년 월 활동지원급여 제공기록지(활동보조)
활동지원기관	마포장애인종합복지관	활동지원기관번호			121-82-16955				제공인력성명
수 급 자	성명	생년 월일			활동 지원 등급				활동 지원 구분		○ 보건복지부 ○ 서울시추가지원
	주소 (전화번호: )
서비스 구분	세부 내용	제공일 및 제공시간 (시작시간~종료시간)
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신체활동지원	개인위생 관리
	신체기능 유지ㆍ증진
	식사 도움
	실내 이동 도움
	소계	시간	시간	시간		시간	시간	시간		시간		시간		시간	시간	시간
가사활동지원	청소 및 주변 정돈
	세탁
	취사
	소계	시간	시간	시간		시간	시간	시간		시간		시간		시간	시간	시간
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원
	외출 시 동행
	소계	시간	시간	시간		시간	시간	시간		시간		시간		시간	시간	시간
그 밖의 제공서비스( )
서비스 제공 시간	시작시간	:	:	:		:	:	:		:		:		:	:	:
	종료시간	:	:	:		:	:	:		:		:		:	:	:
총 서비스 제공 시간		시간	시간	시간		시간	시간	시간		시간		시간		시간	시간	시간
총 서비스 이용금액
확 인	활동지원사 (인 또는 서명)
	본인 또는 보호자 (인 또는 서명)
	전담관리인력 (인 또는 서명)
소급, 심야결제 사유	* 소급결제, 심야결제 사유를 6하원칙(누가,언제,어디서,무엇을,왜,어떻게)에 의거하여 기재.
업무상 특이사항	* 상세한 내용은 주간업무보고기록지에 작성해주십시오.