개인정보 수집∙이용, 제공 및 초상권 사용에 관한 동의서

마포장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집‧이용, 제공함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 보다 원활한 서비스 제공을 위하여 기본정보 이외의 민감정보, 초상권을 수집하고 있습니다. 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않음을 알려드립니다.

아래 내용을 충분히 숙지하신 후, 본인 또는 법정대리인이 직접 동의란에 서명하여 주시기 바랍니다.

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

개인정보의 수집‧이용 목적	① 본 자료를 통한 본인 확인 및 서비스 제공과 서비스 이용을 위한 이용자 구분 ② 복지관 사업안내, 내부보고, 사회복지 관련 공공기관 및 유관기관 정보제공, 소식지 발송, 통계자료작성
수집하는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(본인/가족), 가족사항, 학교, 복지관 이용 프로그램명
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집한 개인정보의 보유기간은 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 삭제 요청 시 본인 확인 절차를 거쳐 정보를 파기하며, 근무일 기준 7일 이내 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 서비스 제공 및 이용이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 민감정보 처리에 대한 동의 ]

민감정보의 수집 및 이용목적	① 본 자료를 통한 본인 확인 및 서비스 제공과 서비스 이용을 위한 이용자 구분 ② 복지관 사업안내, 사회복지 관련 정보제공, 소식지 발송, 통계자료작성 ③ 질 높은 서비스 제공과 서비스 이용 안내, 개별지원계획수립 ④ 사례지원, 취업, 기관 서비스 제공, 유관(복지, 후원, 사업체) 기관 서비스 연계 등에 활용
수집하는 민감정보 항목	『개인정보보호법』 제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하고 있는 민감정보 (주민번호, 건강상태, 의료정보(질병, 장애와 관련된 정보 등), 금융정보, 사상, 신념, 노동조합 또는 정당의 가입·탈퇴, 정치적 견해, 성생활, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보)
민감정보의 보유 및 이용 기간	수집한 개인정보의 보유기간은 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 삭제 요청 시 본인 확인 절차를 거쳐 정보를 파기하며, 근무일 기준 7일 이내 파기합니다.
수집거부 내용

민감정보 수집 및 이용에 동의함 □    민감정보 수집 거부내용 외에 동의함 □

민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 사진 촬영 및 영상에 관한 초상권 사용 동의 ]

초상권의 수집 및 이용목적	① 이용자 안전, 서비스 질 향상을 위한 화상 정보 저장 ② 성명(예명, 애칭 포함), 필적을 단행본, 간행물, 사업 활용, 내·외부자문용, 홍보용 및 사업보고 용
수집하는 초상권 항목	① 복지관에서 행해지는 모든 사진, 영상촬영에 대해 동의하며, 성명(예명, 애칭 포함), 필적을 단행본, 간행물, 홍보용 매체, 사업 내 활용, 내·외부자문용 등에 사용할 권리(소유 및 저작, 판권 포함) 일체
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 동의가 없을 경우 원활한 서비스 이용에 일부 제한을 받을 수 있음을 알려드립니다.

※ 본인은 위의 내용에 따라 추후 초상권과 관련하여 본 복지관을 상대로 일체의 소송을 제기하지 않을 것이며 이에 대해 동의합니다.

초상권 수집 및 이용에 동의함 □    초상권 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공 동의 ]

제공받는 자	① 홈페이지, 홍보물, 소식지, 자원봉사활동, 비영리 목적 사업 ② 정부 공공기관(보건복지부 및 서울시, 마포구청, 주민센터 등), 진우정보시스템, 지역단위 사례지원 관련 민간· 유관 네트워크 기관 ③ 기관과 연계된 결연후원자 및 기업단체, 의료기관, 장애인 채용 기업 및 장애인 채용 유관 기관, 기타 서비스 연계 제공기관 ④ 구글, 네이버, QR코드를 취급하는 온라인 사이트
제공하는 목적	① 홈페이지 게시, 홍보물·소식지 제작, 자원봉사활동, 비영리 목적 사업 운영 ② 보건복지부 및 시군구 사업 진행 보고, 타 기관 서비스 연계 및 중복지원 내역 확인 ③ 이용자의 욕구와 유·무료 서비스, 경제적 긴급성에 따른 후원(금,품) 연계관련 정보 제공 ④ 지역단위의 복지서비스, 사례지원 및 취업 등 개입·연계를 위한 정보 제공·연계 ⑤ 프로그램 신청, 만족도 조사, 모니터링, 설문지 등 기관 운영에 필요한 정보 수집· 도구(플랫폼) 역할
제공하는 항목	① 대상자 정보(성명, 생년월일, 주소. 장애명), 이메일, 이용 프로그램 및 서비스 ② 가족구성원 정보(성명, 연령 등) ③ 사례지원 대상자 정보(대상자와 가족 개인정보 및 사진, 영상, 민감정보 일체) ④ 취업지원 및 취업자 정보(개인정보, 건강정보, 교육, 훈련 및 치료정보, 상담 정보 등 취업과 관련한 정보 일체)
보유 기간	① 이용 기간: 이용동의서 작성 시점부터, 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 ② 보유 기간: 수집한 개인정보의 보유기간은 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 파기 요청 시 본인 확인 후 절차에 따라 7일 이내 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 동의가 없을 경우 관련 서비스 제공 및 이용이 제한될 수 있으며 관련 안내가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □    개인정보 제3자 제공에 동의하지 않음 □

[ 자기결정권에 관한 사항 ]

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 동의가 없을 경우 일부 서비스(지원) 제공 및 이용이 제한될 수 있으며, 장애인복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수 있습니다. 자기 의사를 표현할 수 있는 성인일 경우 본인의 의사에 따라 서명할 수 있으며, 대상자가 장애 또는 질병으로 인해 의사결정에 어려움이 있거나 서명이 불가능한 경우, 미성년자의 경우에는 부모 또는 보호자의 동의가 필요합니다.

본인(법정대리인)은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집‧이용 및 초상권 사용, 제3자 정보 제공에 동의합니다.

20  년      월        일

서비스 신청자(본인) :           (인 또는 서명)

[법정대리인 동의서]

서비스 신청자가 14세 미만일 경우/위임할 경우 본인은 법정대리인으로 개인정보 수집‧이용 및 초상권 사용에 동의합니다.

서비스 신청자와의 관계, 법정대리인 성명	관계 (인 / 서명)
법정대리인 연락처

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